- 王映珍本期专家
- 急诊科-副主任医师
王映珍，男，1971年出生，医学博士，急诊医学副主任医师，甘肃省第二人民医院急诊医学研究室主任。完成科研课题6项，其中获甘肃医学科技奖二等奖一项，三等奖三项。在核心期刊发表学术论文十余篇。做为副主编出版专著《急救管理学》一部。参与编写《甘肃省公众应急手册》中急救常识部分内容。参译北京大学医学出版社《Rosen’s Emergency Medicine》一书部分章节译校工作。
1Ransom评分对临床诊治有否帮助2重症急性胰腺炎的患者手术治疗的适应症的选择3慢性胰腺炎胰管内钙化灶能否通过ERCP处理4合并呼吸窘迫综合症的患者是否只能靠呼吸机度过难关
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我们的经验是：一旦肠功能容许尽可能选肠内，如果肠内不容许就要选肠外营养，保证热量供应。
淀粉酶并不是诊断胰腺炎的金标准。禁食是胰腺炎治疗过程中应采用的措施之一，也就是我们说的“胰腺休息疗法”。但是当肠功能恢复后应该及早开始胃肠道营养支持。我认为应该以肠功能恢复与否做为患者是否进食的判断标准。
谢谢提问！ SAP是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病。SAP是ARDS的强烈诱因，其一旦发生ARDS，治疗原则与其他原因引起的ARDS的治疗并无不同，但SAP时由于腹腔高压在ARDS的发生发展中具有非常重要的作用，因此，除一般治疗外，及早减轻腹内高压造成的机械性压迫对于治疗至关重要。
谢谢提问！ 第一个问题的答案请参考7楼的答复。 至于第二个问题，手术时机的判断和是否需要手术是临床医生根据患者的具体情况所要做出的医疗决策。您是不是内科医生呀？您可能认为需要手术而外科医生可能根据自己的判断认为手术时机不成熟，所以他就不愿意手术，这其实就是认识的问题，存在争议是正常的，因为手术时机本来就不是绝对的。现在SAP治疗指南提倡多学科相互协作的治疗，各学科之间经过讨论做出最适合患者的决策对患者的治疗是非常重要的。
谢谢提问！ 您所说的胰腺功能损伤是“创伤性胰腺炎”吗？那就按这种意思予以简单的的答复。由于两者的发病原因不同，创伤引起的胰腺炎在创伤结束后其诱因就结束了，而引起SAP的原因则持续于整个病理过程。外创伤引起的胰腺炎往往需要外科手术干预。
胰腺坏死伴感染及脓毒症是SAP最严重的并发症，死亡率很高。虽然通过使用抗生素来防止感染应该可以降低死亡率，但目前对其实际效果仍有争议。 预防和监测感染是SAP时加强监护治疗的重要环节，感染一旦失控，可以引起MODS。患者渡过急性反应期后，面临的问题就是全身感染的威胁，因此要合理地防止感染。一般第一阶段是经验性用药，第二阶段是针对性用药。 在北美和欧洲32个中心的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究结果提示，重症的坏死性胰腺炎预防性应用抗生素并不能起到预防感染的作用。 至于哪种预防性抗生素效果最佳，有研究结果提示，亚胺培南疗效优于培氟沙星，与美罗培南等效。联合使用喹译酮与甲硝唑并不是有效的抗生素预防手段。但最重要的是要有针对性的根据细菌培养和药敏试验结果选择抗生素。
谢谢提问！ 暴食暴饮是引发急性胰腺炎的原因之一，但并不是暴食暴饮一定会导致胰腺炎。因此健康教育是非常重要的，尽量避免暴食暴饮等不良的饮食习惯，一旦“不小心”暴食暴饮了，如果出现腹痛腹胀等明显不适，及早就医是最重要的。如果没有明显不适，我也想不出有什么最快的解决办法，呵呵！
谢谢您的问题！ 按照药物说明书的说法：加贝酯加贝酯是一种非肽类蛋白的抑制剂，可抑制胰蛋白酶、激汰释放酶、纤维蛋白溶酶、凝血酶等蛋白酶的活性，从而制止这些酶所造成的病理生理变化。在动物实验性急性胰腺炎，可抑制活化的胰蛋白酶、减轻胰腺损伤，同时血清淀粉酶、脂肪酶活性和尿素氮升高情况也明显改善。用于急性轻型（水肿型）胰腺炎的治疗，也可用于急性出血坏死型胰腺炎的辅助治疗。 针对重症急性胰腺炎的加贝酯研究，现有1项I级研究、2项Meta分析（I级）及1项Ⅱ级研究，1项结果降低死亡率。另一项对死亡率没有影响，对这2项临床研究进行Meta分析，结果显示需要手术的比例（26．9%vs．22.7%，P=0.46，k=2）及死亡率（17.9%vs．14.2%，P=0.46，k=2），均未因使用加贝酯而下降。因此，迄今仍没有依据推荐加贝酯应常规用于SAP的治疗。 而生长抑素主要是抑制胰腺的外分泌功能，即抑制并减少胰液的分泌，而对胰腺炎具有治疗作用。 因此，它们应该可以合并使用，但我们临床上较少使用加贝酯，而对于重症急性胰腺炎，生长抑素是常规使用的。
谢谢提问！ 生长抑素可以通过直接抑制胰腺外分泌而可以发挥治疗作用，主张在重型急性胰腺炎治疗中应用。目前我们对于重症急性胰腺炎患者常规使用生长抑素，持续使用5-7天。我们对于重症急性胰腺炎患者的一般用法是3mg+50ml生理盐水，4.1ml/h微量泵泵入，q12h。
谢谢提问！ 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者称之为重症急性胰腺炎。常见的腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey―Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障。 护理方面遵循一般护理原则，可分为非手术患者和手术患者的护理，另外应该注重心理护理和健康教育的重要性。 重症急性胰腺炎现在还是主张“ 胰腺休息”为主的综合治疗，胃肠功能没有恢复时要禁食，不建议吃什么药。 首先要清楚，重症急性胰腺炎是一种全身性疾病，而不是胰腺的局限性病变，它可以影响到全身多脏器功能，如肺损伤、肝损伤、心脏损害、肠屏障功能损害、脑损伤及肾脏功能受损等等。
谢谢提问！ 要说到重症急性胰腺炎的预防问题，首先要清楚其发病原因：胆囊炎及胆石症，高脂血症，暴食暴饮及酒精，血管原因，感染，手术及外伤直接损伤胰腺，其他如高钙血症，甲旁亢、药物等。从病因着手是最好的预防办法。
谢谢提问！ 应该说目前CRRT已经用于SAP的治疗，且比较趋于一致的认识是应该在SAP的早期使用，目的不外于纠正电解质紊乱、降低高脂血症，清除细胞因子及用于合并ARF时。但在主要用于清除细胞因子时要看到CRRT的“双刃剑”效应，因为它既能清除促炎因子又能清除抗炎因子。至于时机、剂量及停机的时机等可以参照2010CRRT指南上关于其用于SAP的部分。下面是指南部分推荐意见，请参考。 ⑴时机与指征：血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始。 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级] 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级] 推荐意见14 血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级] 乌司他丁其实是从人尿中提取的一种蛋白酶抑制剂，其用于SAP的治疗主要是利用其抑制胰酶的作用，
王映珍，男，1971年出生，医学博士，急诊医学副主任医师，甘肃省第二人民医院急诊医学研究室主任。完成科研课题6项，其中获甘肃医学科技奖二等奖一项，三等奖三项。在核心期刊发表学术论文十余篇。做为副主编出版专著《急救管理学》一部。参与编写《甘肃省公众应急手册》中急救常识部分内容。参译北京大学医学出版社《Rosen’s Emergency Medicine》一书部分章节译校工作。
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