本期介绍 指南是什么
这个还是搜一下吧,网上说的是为人们提供指导性资料或情况的东西这个解释比较符合我们的需要。注意是指导性的,不是指令性的,更加不是强制性的,这就是指南。
指南都去哪了
应该是去需要指南的地方了吧。
高大上也要接地气
关于指南从哪里来,JNC 8告诉我们,前几版的JNC指南是由专家委员会进行非系统性文献回顾,达成共识后即发布推荐意见,而JNC 8的产生是由方法学专家、统计学专家和高血压研究专家组成的一个委员会集体撰写的。委员会集体研究,确定高血压研究和临床实践中需要解决的关键问题和文献回顾的标准,在高质量的随机对照试验(RCT)中进行初步的系统回顾,再进一步对RCT的证据进行回顾分析,最后才得出共识拟定推荐意见。这也部分告诉我们,以前的指南基本上就是一些大腕专家的结晶,当然现在情况有了些变化。
由于医学研究的复杂性的严肃性,如果在制定指南时放宽了纳入标准,将会有更加多的研究结论被纳入,理论上可能做出的判断更加客观全面点,但是同时由于各研究的设计方案和研究对象等的不一致会使结论难以判断,良莠不齐的研究结论可能甚至误导判断,这不是没有例子的。近年来,越来越多的指南趋向于如JNC 8那样选择高质量的RCT、荟萃分析和系统回顾等为依据而制定。RCT遵循随机、对照和重复的三原则,基本方法是将研究对象随机分组,对不同组实施不同的干预,以对照效果的不同。理论上RCT获得的证据在循证医学评价体系中被认为是级别最高的证据,这样在很大程度上可以避免一小撮或者一大撮专家对某些问题的理解失误,然而也带来了新的问题。RCTs有着严格的入选和排除标准,一般而言,这些研究都会目标专一的选择特定的研究对象,入选条件比较苛刻,设计方案周密详尽,管理上也要滴水不漏。仅就入选对象而言,对纳入标准和排除标准选择要求很严格,强调的是标准化样本人群,也就是要纳入同质患病人群。这样研究就只能够局限在一定的范围内,是在一种比较单纯的背景下完成的研究,代表性较差,对于临床研究更加如此。
可以发现,大多数患者由于不能够满足RCT的入选标准而被排除在研究之外,而进入RCT研究并且因此得到的结果理论上也应该只适用于那些和符合RCT研究入选标准的患者。如果把RCT的研究结论应用于临床实际中,我们面对的患者大多数不是满足RCT的入选标准,处于相对单纯或者说是理想的状态,而恰恰是处于合并了多种临床情况混杂的状态,真正能够完全符合设计要求的患者是少之又少,这也是靠谱的RCTs事实上很难完成的重要原因。以相对理想状态下得到的结论外推扩大用于复杂多变的临床状态,特别是把结论用于结论适用范围以外,甚至是基本用于结论排除范围内的情况,应该是多少有点忐忑不安的吧,是不是难免会出现缘木求鱼南辕北辙的迷茫,是不是难免会有失之毫厘谬以千里的疑问。
另外RCTs研究主要是局限于药物或者器械这些比较客观的治疗,强调标准化治疗,从设计上就很难再纳入涉及生活方式和心理、行为干预等综合治疗这些相对不大好标准化和客观评价的治疗。而事实上,很多疾病就是由于不良生活方式导致或者说不良生活方式在这些疾病的发生发展中起到了重要作用。如高血压,糖尿病或者高脂血症等患者多有不良的生活方式或者心理因素等,这些患者经过行为干预、生活方式的改善加上正确的药物治疗,很有可能使病情可以得到理想控制,不一定需要机械按照指南中强调的要进行某种程度的药物或者器械等的标准化干预。
总之,指南很有不接地气的方面,以现在存在的这些问题想说服自己坚持认为指南是高大上到从星星来的,臣妾根本做不到啊。
指南的制定者似乎也已经想把这些事情说明白了。2013年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)联合发布了《治疗血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南》。这个指南重要点当然在于提出了推荐中剂量或大等剂量的他汀应用和建议临床上应该摒弃降LDL-C或非HDL-C达标的理念,而以心血管风险下降来评估他汀疗效,这些都可以也争议。问题在于新指南认为目前的RCT研究几乎都是采用固定剂量的他汀,并不是现实生活中更加可能的为了达到LDL—C靶标而逐渐调整他汀剂量的治疗方案,所以事实上并没有明确的证据支持既往指南中血脂达标策略的合理性,也就是说既往指南所指的南不一定是靠谱的,既往指南强调的LDL-C或非HDL-C达标的理念事实上没有确切的支持依据,如RCT研究,的依据。看到这,我和小伙伴们都惊呆了,即使不能够说多年来我们捧着奉为圣旨的多版血脂指南,苦口婆心循循善诱要求患者花着大价钱冒着大风险也要让LDL-C或非HDL-C达标的理念等原来都是建立在不确定是不是靠谱的基础上的,也要说那些理念可能已经不再是如广场大妈跳舞那么理直气壮的了吧。除了感慨新指南勇于剖析自我,否定自我,抡圆了抽自我的脸外,我们是不是已经不在像以前那样用肉眼去看,而是开始用心眼去看待所谓的指南了呢?
如此,指南制定的前提就存在着两难,这其实和统计学里老生常谈的敏感性和特异性的问题差不多,如何平衡是个技术活。如果一个指南是可以放诸四海而皆准的那当然是没有问题的,问题是这样的指南还没有出现,依据哲学原理我们可以有把握说那是不可能出现的。我们知道,越是常见病多发病,治疗的方法越多,也说明这些方法都是有各自的适用范围和局限的。指南也一样,越是常见病多发病,各国的相应指南也越多,同样反映了指南是有各自的适用范围和局限的。如何判断做出自己的选择是个现实的问题。
国内医学界已经对如何对待不同指南进行了思考和尝试。比如,心衰治疗中是不是推荐伊伐布雷定在不同的指南中存在着争论。2012年ESC心衰指南积极推荐了伊伐布雷定,但是美国2013年ACCF/AHA心衰指南并未推荐伊伐布雷定。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中则根据新近的研究结论和自己的研究成果做出了自己的判断,推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量的ACEI加B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,基础心率仍>70次/min,症状改善不满意,或不能耐受B受体阻滞剂的慢性心衰患者。在这个问题上,不管以后认为伊伐布雷定是不是应该被推荐,仅就指南的写作上看,相对于英国和美国的指南,中国的指南是扬弃,是兼收并蓄,是取其精华舍其糟粕,是青出于蓝而胜于蓝,给了我们很大的启迪。这个要点个赞。
内什么,天也不早了,人也不少了,紧打家伙当不了唱,我们还是想想吧,希望能够马上有答案。
核心问题
1请结合这期专家门诊内容的专题内容:如何理性看待国际高血压指南(JNC8)“落地”中国?( http://www.iiyi.com/zt-d-155.html )谈谈我们应如何对待国际指南,从这个指南引发我们对国际指南的思考及反思。
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