[第41期]如何理性看待国际新指南“落地”中国

本期介绍  指南是什么   这个还是搜一下吧,网上说的是为人们提供指导性资料或情况的东西这个解释比较符合我们的需要。注意是指导性的,不是指令性的,更加不是强制性的,这就是指南。   指南都去哪了   应该是去需要指南的地方了吧。 高大上也要接地气   关于指南从哪里来,JNC 8告诉我们,前几版的JNC指南是由专家委员会进行非系统性文献回顾,达成共识后即发布推荐意见,而JNC 8的产生是由方法学专家、统计学专家和高血压研究专家组成的一个委员会集体撰写的。委员会集体研究,确定高血压研究和临床实践中需要解决的关键问题和文献回顾的标准,在高质量的随机对照试验(RCT)中进行初步的系统回顾,再进一步对RCT的证据进行回顾分析,最后才得出共识拟定推荐意见。这也部分告诉我们,以前的指南基本上就是一些大腕专家的结晶,当然现在情况有了些变化。   由于医学研究的复杂性的严肃性,如果在制定指南时放宽了纳入标准,将会有更加多的研究结论被纳入,理论上可能做出的判断更加客观全面点,但是同时由于各研究的设计方案和研究对象等的不一致会使结论难以判断,良莠不齐的研究结论可能甚至误导判断,这不是没有例子的。近年来,越来越多的指南趋向于如JNC 8那样选择高质量的RCT、荟萃分析和系统回顾等为依据而制定。RCT遵循随机、对照和重复的三原则,基本方法是将研究对象随机分组,对不同组实施不同的干预,以对照效果的不同。理论上RCT获得的证据在循证医学评价体系中被认为是级别最高的证据,这样在很大程度上可以避免一小撮或者一大撮专家对某些问题的理解失误,然而也带来了新的问题。RCTs有着严格的入选和排除标准,一般而言,这些研究都会目标专一的选择特定的研究对象,入选条件比较苛刻,设计方案周密详尽,管理上也要滴水不漏。仅就入选对象而言,对纳入标准和排除标准选择要求很严格,强调的是标准化样本人群,也就是要纳入同质患病人群。这样研究就只能够局限在一定的范围内,是在一种比较单纯的背景下完成的研究,代表性较差,对于临床研究更加如此。   可以发现,大多数患者由于不能够满足RCT的入选标准而被排除在研究之外,而进入RCT研究并且因此得到的结果理论上也应该只适用于那些和符合RCT研究入选标准的患者。如果把RCT的研究结论应用于临床实际中,我们面对的患者大多数不是满足RCT的入选标准,处于相对单纯或者说是理想的状态,而恰恰是处于合并了多种临床情况混杂的状态,真正能够完全符合设计要求的患者是少之又少,这也是靠谱的RCTs事实上很难完成的重要原因。以相对理想状态下得到的结论外推扩大用于复杂多变的临床状态,特别是把结论用于结论适用范围以外,甚至是基本用于结论排除范围内的情况,应该是多少有点忐忑不安的吧,是不是难免会出现缘木求鱼南辕北辙的迷茫,是不是难免会有失之毫厘谬以千里的疑问。   另外RCTs研究主要是局限于药物或者器械这些比较客观的治疗,强调标准化治疗,从设计上就很难再纳入涉及生活方式和心理、行为干预等综合治疗这些相对不大好标准化和客观评价的治疗。而事实上,很多疾病就是由于不良生活方式导致或者说不良生活方式在这些疾病的发生发展中起到了重要作用。如高血压,糖尿病或者高脂血症等患者多有不良的生活方式或者心理因素等,这些患者经过行为干预、生活方式的改善加上正确的药物治疗,很有可能使病情可以得到理想控制,不一定需要机械按照指南中强调的要进行某种程度的药物或者器械等的标准化干预。   总之,指南很有不接地气的方面,以现在存在的这些问题想说服自己坚持认为指南是高大上到从星星来的,臣妾根本做不到啊。   指南的制定者似乎也已经想把这些事情说明白了。2013年美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)联合发布了《治疗血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南》。这个指南重要点当然在于提出了推荐中剂量或大等剂量的他汀应用和建议临床上应该摒弃降LDL-C或非HDL-C达标的理念,而以心血管风险下降来评估他汀疗效,这些都可以也争议。问题在于新指南认为目前的RCT研究几乎都是采用固定剂量的他汀,并不是现实生活中更加可能的为了达到LDL—C靶标而逐渐调整他汀剂量的治疗方案,所以事实上并没有明确的证据支持既往指南中血脂达标策略的合理性,也就是说既往指南所指的南不一定是靠谱的,既往指南强调的LDL-C或非HDL-C达标的理念事实上没有确切的支持依据,如RCT研究,的依据。看到这,我和小伙伴们都惊呆了,即使不能够说多年来我们捧着奉为圣旨的多版血脂指南,苦口婆心循循善诱要求患者花着大价钱冒着大风险也要让LDL-C或非HDL-C达标的理念等原来都是建立在不确定是不是靠谱的基础上的,也要说那些理念可能已经不再是如广场大妈跳舞那么理直气壮的了吧。除了感慨新指南勇于剖析自我,否定自我,抡圆了抽自我的脸外,我们是不是已经不在像以前那样用肉眼去看,而是开始用心眼去看待所谓的指南了呢?   如此,指南制定的前提就存在着两难,这其实和统计学里老生常谈的敏感性和特异性的问题差不多,如何平衡是个技术活。如果一个指南是可以放诸四海而皆准的那当然是没有问题的,问题是这样的指南还没有出现,依据哲学原理我们可以有把握说那是不可能出现的。我们知道,越是常见病多发病,治疗的方法越多,也说明这些方法都是有各自的适用范围和局限的。指南也一样,越是常见病多发病,各国的相应指南也越多,同样反映了指南是有各自的适用范围和局限的。如何判断做出自己的选择是个现实的问题。   国内医学界已经对如何对待不同指南进行了思考和尝试。比如,心衰治疗中是不是推荐伊伐布雷定在不同的指南中存在着争论。2012年ESC心衰指南积极推荐了伊伐布雷定,但是美国2013年ACCF/AHA心衰指南并未推荐伊伐布雷定。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中则根据新近的研究结论和自己的研究成果做出了自己的判断,推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量的ACEI加B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,基础心率仍>70次/min,症状改善不满意,或不能耐受B受体阻滞剂的慢性心衰患者。在这个问题上,不管以后认为伊伐布雷定是不是应该被推荐,仅就指南的写作上看,相对于英国和美国的指南,中国的指南是扬弃,是兼收并蓄,是取其精华舍其糟粕,是青出于蓝而胜于蓝,给了我们很大的启迪。这个要点个赞。   内什么,天也不早了,人也不少了,紧打家伙当不了唱,我们还是想想吧,希望能够马上有答案。

核心问题

1请结合这期专家门诊内容的专题内容:如何理性看待国际高血压指南(JNC8)“落地”中国?( http://www.iiyi.com/zt-d-155.html )谈谈我们应如何对待国际指南,从这个指南引发我们对国际指南的思考及反思。

活动规则

提问时间为4月21日~4月30日,请提问与本期主题相关的问题,无关问题我们将会做删除处理。本专题谢绝求医问药。

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专家答疑

观影者
美国新指南强调高血压治疗主要目标是血压达标并维持达标,虽然美国新指南只谈血压,但在临床实践中,确定降 压药物起始治疗时机须兼顾血压水平和心血管总体风险。与既往指南相比,上述指南中启动降压药物治疗的时机明显 提前,血压水平在启动降压药物治疗决策中所占权重明显提高。在降压药物治疗的同时须坚持生活方式干预,但后者 是药物治疗的补充而不能作为替代。

生活方式的干预不仅仅是药物或者器械的补充,而是综合治疗的必要部分。有些情况下,通过正确的生活方式干预可以不使用药物或者器械,也可能逐步帮助患者摆脱药物或者器械,同时,在药物或者器械治疗的时必须坚持生活方式干预。

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八仙护理
JNC 8以RCT和荟萃分析作为主要证据来源,并对证据进行了较为细致的等级区分,在形成RCT证据并不足以支撑的推 荐意见时,专家观点发挥了主导作用。 随着研究的不断深入,RCT研究的难度在增加,新的头对头研究逐渐减少。此 外,RCT研究也有其自身的局限性,其研究对象限制为特定人群,难以解决所有人群的问题。请问王教授是怎么看待 RCT研究方法。

RCT研究有自身的局限性,有自己的适用范围,对RCT研究不能够盲从,也不需要无端质疑,正确理解和对待RCT研究和结果是最重要的。

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天雷无妄1
社区医院目前仍然是中国高血压防治的主战场,因此,中国高血压指南的制定应充分考虑社区医生的意见和需求。一项针对我国社区中92325例高血压患者用药模式的研究结果显示在社区高血压人群中,目前仍有近50%的患者在应用中国传统复方降压药物,使用量为第一位;CCB的使用量为第二位,占36.8%,ACEI占18.3%,利尿剂占7.9%,β受体阻滞剂占10.4%,ARB占4.0%.中国的社区医院医生应该如何选择用药,在新指南的指导下我们的用药取向会不会发生改变。

传统复方降压药物有价格优势,使用也相对方便,不过也存在药物比较陈旧,调整剂量困难点等问题。 市区中使用传统复方降压药物多的原因可能在于科普教育仍然没有到位,没有普及到位不同降压药的特点和优劣以及如何针对自己的实际情况选择药物等。同时,切实降低新的降压药价格也是必须的,现实的。

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昨夜无梦
除美国新指南外,2013年还有另外三部重要指南颁布,关于一线降压药物的推荐各不相同:ESH/ESC《高血压管理指南》认为,包括BB在内的5类常用降压药均可作为一线用药;美国心脏学会/美国心脏病学会/国家疾病预防控制中心(AHA/ACC/CDC)《高血压治疗科学建议》则继续突出噻嗪类利尿剂的特殊地位,其适用于所有高血压患者初始治疗,BB未被推荐为一线药物;而美国高血压学会/国际高血压学会(ASH/ISH)《社区高血压管理临床实践指南》则根据患者年龄确定首选降压药物(对非黑人患者,<60岁首选ACEI或ARB,≥60岁首选噻嗪类利尿剂或CCB),未建议BB用于一线治疗。上述文件建议均有其合理性,但从遵循证据角度而言,中国临床医生初始用什么??

我国高血压患者有个明显特点在于盐敏感者比例比较高,而CCB和利尿剂对盐敏感高血压比较适用,同时这2类药物价格相对便宜,可以优先考虑。事实上,在指南推荐的一线降压药中,我国高血压患者目前使用最多的就是CCB。当然,如何选择需要综合考虑。BB被淡化的一个重要原因在于对脑卒中的防治作用不如其他一线降压药,而我国高血压患者存在比较高比例的脑卒中,所以,似乎对于我国的高血压患者而言,BB的确需要考虑是不是适合作为起始降压药。

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安西提
欧美指南均对降压靶目标有所放宽,但在降压药物的选择方面,欧美指南却“各自为政”,欧州指南仍然推荐包括β受体阻滞剂(β阻滞剂)在内的5类降压药作为抗高血压的初始及维持用药,JNC8指南却未将β阻滞剂纳入一线用药。JNC8指南仅基于LIFE研究而取消β阻滞剂的一线用药地位,在专家层次的争议较大。JNC8对β阻滞剂的一线用药的定位是进步还是冒进值得思考。那么,中国临床医生应该如何客观看待欧美指南的不同推荐呢?

β阻滞剂被取消或者说被公开质疑作为一线降压药至少已经有10年的时间了吧。英国高血压指南早就取消了β阻滞剂的一线用药地位,JNC 8再次明确应该是有比较充分的依据的。我国高血压患者使用β阻滞剂的比例不是很高,并且β阻滞剂不作为一线降压药不是说高血压患者就不能够用,所以,对我国高血压患者应该影响不是很大。

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刘铁钦
我国多年临床实践与临床研究均揭示了我国的动脉粥样硬化防控中他汀类药物的安全有效剂量范围。中国国家食品药品监督管理局未批准西方国家使用的瑞舒伐他汀40mg/d剂量。我国大多数患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的剂量;辛伐他汀40-80m/d的剂量在我国患者中使用存在安全隐患,尤其考虑与其他药物(包括心血管药物)如胺碘酮,甚至氨氯地平的相互作用时,更应控制辛伐他汀的剂量。从以上我们是不是也应该思考一下,国际指南的剂量能否适用于中国也是值得我们思考?

我国的医学专家一直在努力把国际指南和中国的实际结合起来,做出有中国特色的指南。

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毛钩
近年来,美国与其他西方国家也开始反思大剂量利尿剂存在的问题,普遍应用小剂量。目前,供临床使用的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与氢氯噻嗪的单片复方制剂中,氢氯噻嗪剂量均为12.5mg,吲达帕胺剂量为1.5mg,降压效果好,不良反应小。然而,中外学者们又普遍认为小剂量噻嗪类利尿剂缺少大规模临床试验证据。实践的困境是:有实效,没证据。对于这种情况我们应该怎么对待

如果一种药物或者治疗方法的确有实效,相信一定会有证据的。在没有明确依据前,可以暂时以目前的指南或者共识为依据。

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宁静风
JNC 8主要以RCT研究结论作为推荐依据,而RCT具有自身的局限性,其通常是在严格的纳入和排除标准下入选研究对象,一般排除特殊人群及病情严重、合并症较多的复杂病例,强调的是标准化样本人群,这种高度选择限制了许多RCT结果的应用,导致RCT所得到的研究结论无法回答临床医生所真正关心的问题。基于RCT研究的荟萃分析也同样无法解决研究人群与目标人群存在差异的问题。因此,临床医生应当将JNC 8与我国实际情况相结合,立足患者的自身特点,制定适合中国高血压人群的降压治疗方案。请王教授谈谈您的看法。

目前在临床实践中可以遵循国内自己的指南,参考国外的指南,特别是国内指南没有明确涉及的时候。

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放飞的风筝
JNC 8对于降压治疗策略没有推荐顺序,但是我们应该认识到,有30%——50%的高血压患者需要联合治疗才能实现血压达标,因此,联合治疗是高血压治疗的关键环节。JNC 8强调联合治疗应在4种推荐药物间进行(ACEI和ARB不能同时使用),事实上,RAS抑制剂是联合治疗的基本药物。固定复方制剂,例如缬沙坦氨氯地平是适合中国高血压人群的降压药物,其在提高降压达标率、改善患者治疗依从性方便具有优势,其在有效降压的同时,还具有能够提高治疗依从性的优势。可以说,固定复方制剂在中国降压治疗中的地位还无法被替代。

我国已经对有些固定复方制剂已经制定了在高血压临床应用中的中国专家共识,可以参考。

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冰心玉壶
JNC 8指出,高血压患者在接受降压治疗1个月后如血压仍不达标,应考虑采用其他治疗策略。在我国实际临床工作中,1个月内达标比例不高。临床医生可以通过那些手段提高及时达标的患者比例,对于临床与指南的冲突我们应该如何对待指南,谢谢王老师

血压没有能够达标的因素很多,如明确是不是存在继发性高血压,是不是存在对某些降压药抵抗等,这些都要求临床医生进行详细的病史询问,仔细的体格检查和尽可能完善的客观检测等,避免简单套用指南或者经验草草处理。看起来没有什么技术含量,事实上可能就是症结所在。 理论上,临床与指南是不存在冲突的,问题的实质是如何理解和在临床中应用指南的问题。

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王振振
β受体阻滞剂是一大类药物,各种药物间存在异质性。美国新指南将阿替洛尔的获益不佳推广到所有β受体阻滞剂,显然是假定了该类药物有类效应。但美国新指南又指出,在比较β受体阻滞剂与4类推荐初始用药的其他研究中,效β受体阻滞剂的疗效与其他药物相似。既然如此,为什么不能否定“β受体阻滞剂存在类效应”这一说法?为什么不将“疗与其他药物相似”视为β受体阻滞剂的类效应?美国新指南在此问题上出现了选择性处理证据的错误。王教授您怎么看待这一问题

在没有明确和靠谱的依据前,还是以目前的指南为参考。

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李天路
对于此前一直争议不断的降压目标值问题,美国新指南采用了“放宽”的态度。美国新指南为何会有此变动,脱胎于JNC 7的血压控制绩效指标表明,医生须将血压降到140/90 mmHg以下(或至少给予2——3种药物治疗)。这可能导致我们不希望看到的后果,即鼓励医生为完成指标而过度治疗老年患者,对这一变动又该如何理解?

我国的高血压指南2005年版和2010年版降压目标值一直采取的是比较“放宽”的态度,建议参考。

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王若琦本期专家
心血管内科-副主任医师

王若琦,男,医学硕士,副主任医师,硕士研究生导师。1997年毕业于湖南医科大学(即中南大学湘雅医学院)医疗系,获得学士学位,2005年毕业于西安交通大学内科学专业,获得医学硕士学位。在北京阜外医院心脏内科进修临床技能。擅长心脏疾病及相关疾病的诊断和治疗,如冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病以及糖尿病、高脂血症等,具有丰富的临床诊疗经验和医学教育宣传经验。近年来发表专业论文40多篇,包括SCI论文8篇。主持各级科研课题10项。作为导师辅导学生数十名。

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