[第45期]小儿腹泻伴脱水的诊疗误区与对策

本期介绍           小儿腹泻伴脱水的诊疗误区与对策                     湖南省儿童医院 游洁玉    "秋季腹泻"对于宝宝来说不算个陌生词儿,秋季腹泻主要由轮状病毒感染引起,常发于秋冬季,是小儿秋冬季腹泻的常见病原。宝宝为什么会成为秋季腹泻的主要人群?这是因为小宝宝的消化系统发育尚未成熟、正处于快速生长期,多需要的营养物质相对较多,所以胃肠道负担较重。而且宝宝的机体防御功能也比较差,血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA都比较低,更容易受病毒侵袭。   秋季腹泻有一些很明显的特点,判断起来比较容易:   1.好发年龄:一般发生在6个月至2岁的婴幼儿当中,尤其以1岁以内为多见。   2.高发季节:每年10月至次年1月为发病的最多的时期。   3.病程及典型症状:自然病程在3-10天。刚开始发病时,宝宝最早出现的是呕吐(1-2天),随后就开始腹泻,大便通常是水样便或蛋花汤样便,有酸臭味,不含有黏液、脓血,每天要腹泻5-10次,有的多达10-20余次,部分宝宝还伴有发热、吐泻。如果腹泻严重,有可能出现脱水、酸中毒及电解质紊乱。   4.并发症:通常不会有严重的并发症,也不会有后遗症。但近年来的研究发现,轮状病毒可引起全身性感染,可侵犯多个器官。曾有报道说从病儿的肺组织、脑脊液、胸水、腹水中检出了轮状病毒,发现有50%左右的患儿血清心肌酶异常,提示心肌受累。   腹泻的治疗原则为继续饮食、预防脱水、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,合理用药。   1.继续饮食:宝宝腹泻时,不要因为怕拉得更多而给他禁食或只让他吃流食,因为宝宝腹泻时,宝宝体内已经丢失了很多营养物质,如果再不进食,营养更得不到补充,会加重宝宝的营养不良,影响生长发育,并且可能导致腹泻迁延不愈。所以要尽量保证宝宝的正常进食,已经吃过的食物可以继续给宝宝吃,没有吃过的新食物先不要添加,食物种类可以选择清淡、容易消化的食物。   2.预防、纠正脱水及电解质酸碱失衡:一定要注意预防宝宝脱水,用口服补液盐补液是最常用的一种方法,先按脱水的程度,轻中度脱水可口服补液,先补累计损失量,前面4个小时按75ml×体重口服补液,4小时以后可按每次大便后补50-100ml处理。   3.肠道用药:合理用药可缩短病程减少腹泻量和腹泻次数,在我国补锌治疗是提倡的,适当补充益生菌,蒙脱石散有收敛作用,中药如儿泻停颗粒有较好的止泻作用,严格合理使用抗生素。   综合以上治疗原则,遇到如下三个实际病例,您将如何治疗的?可能存在哪些治疗误区? 一、无脱水的腹泻?   患儿,男,6个月,因"排水样便1天"就诊,患儿近1天(约6小时)排水样便3-5次,每次量中,不含黏液血丝。伴呕吐胃内容物2次,低热,流清涕,人工喂养,精神尚好,食欲一般,尿量如常。   查体T:37.6℃,R:32次/分,P:112次/分,Wt:10.5kg ,神志清楚,活泼,精神尚好,皮肤无干燥,弹性好,前囟平坦,眼窝无凹陷,哭有泪,口唇湿润。咽部充血。心率112次/分,心音有力,无杂音。双肺呼吸音清,无罗音。腹部平,软,肠鸣音活跃,肢端暖,无花斑纹,毛细血管充盈时间小于2秒,大便腺病毒抗原+(ELISA)。大便常规(-)。 二、中度脱水腹泻?   患儿,女,8月。3天前无明显诱因出现呕吐,进食即吐,非喷射性,呕吐物为胃内容物,无咖啡色液体及胆汁。伴发热,体温最高38.5℃,无咳嗽、寒战、抽搐等不适,继而出现腹泻,大便为黄色蛋花汤样,无脓血,量多少不等,5~6次/天。次日热退,呕吐好转,腹泻次数明显增多,达10余次/天,且精神萎靡,近来尿量减少。患儿家中其姐1周前有腹泻病史;大便常规:黏液(-),WBC 0~2个/HP,RBC 0个/HP,脂肪球 (+)血常规:WBC:14.8× 109/L,N :32%,L: 67%   查体:T 36.7℃(腋温)P 128次/分 R36次/分 BP 66/38mmhg WT8.5Kg,急性病容,发育正常,营养正常,精神萎靡,皮肤粘膜无黄染,口唇粘膜稍干。头颅无畸形,前囟略凹陷,眼眶无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,五官正常,心肺无殊,腹软,未及包块,肠鸣音活跃。四肢肌张力正常。 三、重度脱水的腹泻?   1岁婴儿,因"排蛋花样大便3天,尿少1天,无尿伴精神萎靡半天"入院,3天前患儿无明显诱因出现排蛋花样大便,15-20次/天,伴呕吐胃内容物,进食后即吐,伴发热,体温38℃,自行予退热贴、口服妈咪爱治疗,未见好转,昨天出现尿少,近半天无尿,精神极度萎靡。   查体: T:36.8℃ ,Wt:8Kg,R:40次/分,BP:60/28mmHg,神志淡漠,面色青灰,前囟及眼眶深凹,无泪,唇干,口唇微绀,呼吸深大急促,脉搏细速,皮肤弹性明显降低,肢端厥冷,大理石样花纹,毛细血管充盈时间大于5秒,血生化: K+ 3.0mmol/L,Na+ 135mmol/L,Cl- 104mmol/L,CO2CP 8mmol/l ,大便常规:黄色稀水样,粘液(-),WBC:2-3个/HP,RBC:0个/HP ,血常规:WBC:5.7×109/L,N:37%,L:60%。   预知治疗详细,剖析诊疗误区,请点击预览“小儿腹泻伴脱水的诊治误区与对策 ”,结合病例轻松掌握要点。   

核心问题

1小儿腹泻伴脱水的诊疗误区与对策2结合病例掌握小儿腹泻伴脱水治疗要点

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专家答疑

tieshan1985
如果是只解粘液泡沫样稀便呢,是否也考虑为细菌感染呢,如何口服药物,对庆大霉素的使用范围是如何掌握的呢?还是小儿禁用,很少有第三代头孢的口服药物,是不是只能选择静脉用药呢?希望能够得到您的解答,谢谢!

这种情况一般不考虑细菌感染,只有在脓血便明确是侵袭性细菌感染时才使用抗生素。如果是细菌感染要做大便培养,选用敏感抗生素治疗。如果是经验性治疗,一般选用三代头孢较合适。结合你院或当地腹泻患儿大便培养对抗生素敏感的结果进行选用抗生素。抗生素也不是只能静脉注射,可以口服,口服量庆大霉素也是可以的,因为口服庆大霉素是不经过肠道吸收的。

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yaxiaoju
从肠道方面考虑,糖不耐受?牛奶过敏?菌群失调?结合患儿长期患病使用抗生素,这个是否影响无脱水腹泻的诊断?

脱水判断是按脱水标准进行判断的,你说的是腹泻的病因分析。

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xiaomoguren
最近连续碰到两例腹泻患儿,年龄3周左右,水样便,饮食差,腹痛不严重,日泻十余次,用家长的话说是"小孩屁股没把门的了,站着就自己流水,往外拉水",给予蒙脱石散,妈咪爱三次口服,后腹泻停止,腹痛加重,不欲饮食且出现呕吐2次。问家长:有没有吃过不好消化的东西,或是不是吃多了? 答:最近两天,孩子跟着爷爷奶奶,没有正常吃饭,前天晚上带孩子去饭店吃的有点多。随即给予口服鞣酸蛋白酵母散、多潘立酮片、健胃消食片3次,痊愈出院。请教专家:如何快速判断小儿腹泻是不是食积引起的?是应该止泻还是助消化,是该通还是塞?

年龄3周左右是新生儿 1)、判断是否是是食积引起的,病史最重要。 2)、腹泻患儿一般都不能使用止泻药治疗。

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fujiaoxyz
上周1岁儿子先呕吐后腹泻,怀疑肠道感染伴消化不良,思密达、培菲康、乳酶生片、利巴韦林颗粒,甚至还用了1粒诺氟沙星胶囊(18岁以下禁用),4天,均无效。取大便化验,乃消化不良。小儿健儿口服液合健胃消食片,2天痊愈。腹泻查明原因很重要!

腹泻查明病因是重要的。治疗原则就是预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,中医中药属于合理用药范畴。你的2天小儿健脾口服液及健胃消食片,可能正好遇上幸运医师治病尾的情况了。

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xq187
教科书中都认为病毒性腹泻,无需停用母乳,但临床确实有“吃奶吃的多就拉的多”现象,是不是病毒破坏了肠道的刷状缘,导致对乳糖的不耐受?

是的,主要是病毒破坏了肠道的刷状缘引起肠道的分泌功能增强而吸收水分的功能减退,同时合并乳糖不耐受。

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cxs911
我老师结合小儿推拿2--3天必愈,治疗小儿腹泻以推拿为主,结合益生菌3天就搞定。遇到病例中的病毒性腹泻,可否也用这种治疗方式?

预防脱水,纠正脱水,继续饮食的前提下,病毒性腹泻也可考虑合适的推拿治疗。

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sdearkama1234
如果出现腹泻合并腹泻,是不是要减少抗生素的应用,加用中药和微生态药物?能不能用白术散治疗?

腹泻合并腹泻是什么意思,一般情况下不使用抗生素,可以适当使用中药及微生态治疗,预防脱水,纠正脱水是重点。

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医学爱好者涛
获益匪浅,请问补钾300mg是什么意思?

腹泻补钾,要注意浓度不超过千分之三,速度要慢。需要量按体重计算。

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医学爱好者涛
小儿腹泻一般伴有体温 WBC 升高并N升高或者现象,是否需要使用抗生素,WBC 升高并L升高是否需要使用抗病毒药,请问专家?

医学爱好者涛
小儿腹泻一般伴有体温 WBC 升高并N升高或者现象,是否需要使用抗生素,WBC 升高并L升高是否需要使用抗病毒药,请问专家?

在第8个问题中已经回答,不需要抗病毒治疗。

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4325235
最近的确遇见好多腹泻的小孩子,家属上午来到下午腹泻不见好转就对着我们这可怜的医师质问,百般解释就是要立马见效,弄得我是问头疼不已啊,我想请问大家啊,秋季腹泻患儿血象高的情况下支持用抗生素吗?

一般腹泻有一个自然病程,尤其是轮状病毒腹泻。好好解释,需肠道病毒排泄完毕,小肠粘膜修复后才能止泻,家长是能理解的。秋季腹泻一般不支持使用抗生素。

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jrd
请问一下,蒙脱石散在腹泻初期可以用吗?会不会使用后抑制腹泻,而增加病毒细菌的繁殖及毒素的吸收?

蒙脱石散有吸附病毒的作用,腹泻初期可以使用。

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本期专家

游洁玉 儿科消化科-主任医师、教授

游洁玉教授,主任医师,中共党员,硕士生导师,南华大学兼职教授,从事小儿消化专业工作26年,现任卫计委小儿消化内镜管理委员会专家、中华医学会儿科分会小儿消化学组委员、中华医学会儿科分会湖南小儿消化学组组长、中华医学会湖南分会儿科委员会委员、中华医学会湖南分会消化内镜委员、中华医学会湖南分会理事、湖南省医疗事故鉴定委员会委员。2006年电子结肠镜在低龄婴儿中的应用获得了

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